2026年5月1日起，上海在全国率先实施药品“定额报销”新政，这一政策的出台并非偶然。过去的医保报销规则存在一定的不合理性，不管药价多贵，医保统一比例报销。医保作为所有参保人的公共救命钱，用大众的资金补贴少数人吃高价药，对大多数选集采药的普通人来说并不公平。为了解决这一问题，让医保报销更公平，同时把用药选择权还给老百姓，上海推出了这一医保新政。
新政的核心变化是医保报销设上限，针对第十一批集采品种，以国家集采中选价为报销上限，超出部分由患者个人承担。例如集采药5元，患者选择30元的原研药，多出的25元需自己全掏。受影响的主要是第11批集采中的44款药，像降压的、降糖的这些慢病常用药。以治疗糖尿病的盐酸二甲双胍片为例，一盒60片*0.5g的仿制药集采中选价约为3.6元，进口原研版（商品名：格华止）75元/盒。按照三级医院门诊职工医保报销70%计算，购买集采药时，先扣除乙类药10%的个人自付0.36元，剩余3.24元，医保报销约2.26元，个人仅需再自付0.98元；若购买原研药，医保仍只按集采中选价对应的2.26元报销，患者需要自付剩余部分——约72.74元。
新政使患者在用药上有了更多选择。如果患者想省钱，可以选择集采仿制药，这样报销不变、自费最少；而坚持吃进口原研药、不想换药的市民，也可以正常开，只需自己承担超出报销上限的差价。这一政策解决了部分患者有使用原研药的个性化需求，但医疗机构过去受限于集采用量结构考核、医保总额控制等宏观指标，难以兼顾的两难问题。现在，在不增加医保基金风险和医院额外负担的前提下，将选择权交还给市场与患者。不过，从临床和药学角度建议，不提倡非必要的频繁换药。如果患者目前使用的集采中选药长期疗效稳定、指征控制良好且无不良反应，完全没有必要为了追求“高价”而特意更换为原研药。人体的生物内环境需要维持稳定，遵医嘱、按合理的临床路径规范用药，才是对自己健康最科学的负责方式。
新政实施后，以往在社区医院难以买到的常用原研药，如降血压片络活喜、治疗心血管药立普妥等，如今都能在社区医院配到。这意味着患者无需再像过去那样，为了购买这些紧俏的原研药而挤破头前往三甲医院，在家门口的社区医院就能轻松获得所需药品，大大节省了时间和精力，为患者就医购药提供了更多便利，进一步提升了医疗服务的可及性和便捷性，有助于优化医疗资源配置，缓解大医院就医压力。同时，如果家门口社区还是配不到原研慢病药，也有解决方法。患者可以直接去社区挂号提需求，像络活喜、立普妥这类常用高价慢病药，咨询申领的人多了，社区会及时补货，逐步变成常备药；也可以找签约家庭医生开延伸处方，在大医院开过的进口药，社区没有也没关系，可免费配送至社区，依旧享受社区高报销比例；还可以开电子处方去定点药店购买，医保电子处方在定点药店购药，报销比例、起付线和医院开药完全一致，没有差别。
上海医保局回应，上海医保资金常年结余，这次改革的核心目的是让医保报销更公平，把用药选择权还给老百姓，并非是因为医保没钱了。对于买药多出的自费差价，目前暂时不支持刷医保个人账户抵扣。医保部门已经收集到大量市民建议，正在优化系统、调整规则，后续会逐步完善便民政策。上海正在研究历年结余资金的使用规则，相信很快就会有答案。
从医药产业发展维度分析，新政为原研药企业预留了合理的市场空间。此前不少原研药生产企业对集采可能导致的市场份额收缩存在顾虑，新政实施后，医保既不干预非中选药品的市场竞争，也不承担超出基本保障范围的支付责任，包括原研药在内的未中标药品可充分参与市场竞争。同时，新政也为商业健康险拓展支付场景创造了条件。数据显示，我国商业健康险发展已超过20年，但目前在全国医疗费用总赔付中的占比不足10%。业内普遍认为，基本医保广覆盖的支付格局是商业健康险发展空间受限的重要因素之一，本次医保收缩原研药支付范围的调整，为商业健康险发挥补充支付作用提供了新的市场机遇。不过，作为一项全新的改革探索，上海本次新政仍存在需优化完善的环节。部分参保群众反映，当前药品价格与报销规则的信息透明度不足，普通居民难以清晰知晓哪些药品适用新规、具体报销额度如何计算，相关信息可进一步在社区服务平台、医保经办网点等公众高频接触的渠道公示；还有居民对原研药超额部分仅能现金支付、无法使用医保个人账户结算的规则存在疑问，相关部门需就医保个人账户的功能定位做好政策解读与沟通工作；此外有患者反馈，三级医院的药品供应结构尚未出现明显调整，部分稀缺原研药仍难以在三甲医院配取，后续可探索将新政适用范围逐步扩大至各级医疗机构。